◎姜讚裕 律 師
林玉琴 社工師
為推行長照，衛生福利部於106年12月29日公告修訂「長期照顧（照顧服務、專業服務、交通接送服務、輔具服務及居家無障礙環境改善服務）給付及支付基準」（下稱長照基準）。於附表三之BA17規定，照顧服務員得協助執行輔助性醫療，內容包括甘油球通便、依照藥袋指示置入藥盒、攜帶式血糖機驗血糖、傷口分泌物簡易照顧處理、管路清潔、口腔抽吸之任一項，由照顧服務員經訓練後即可執行。
嗣為「保護照顧服務員、尊重與回歸醫療專業，並考量照顧者負起照顧責任」，衛生福部復修訂長照基準，將照顧服務中之傷口分泌物簡易照顧處理，修訂為「氣切造口」分泌物之簡易照顧處理，管路清潔定義為「尿管或鼻胃管」清潔，且以每週使用2次為限。即於傷口照顧方面，僅給付「氣切造口分泌物處理」，管路清潔方面僅給付「尿管與鼻胃管清潔」。換言之，其他簡易傷口處理以及腸造口、胃造口、腹膜透析導管、人工血管、傷口引流管等照護，均不再給付。
所持理由係因醫師法與醫護人員法規範侵入性治療與傷口照護應由醫護人員執行。而醫院會在病人出院前，提供出院準備服務，由專業人員教導病人與家屬學習照護工作，病家如有需要，日後可申請健保署的居家醫療加以協助。換言之，自6月起，有關失能者的傷口照護與管路清潔除由醫護執行外，只能由病人或家屬自行為之。
此規定於109年5月20日公告，旋於同年6月1日起施行。爰此規定，於照顧服務現場，分藥、簡易傷口換藥、造 口清潔、甘油球灌腸、血糖檢驗、胰島素注射等照顧工作被認定為侵入性治療，即非具醫護專業背景之照顧服務員所得執行。
然而，臺南市政府照顧服務管理中心早於100年3月即於「常見問題」網頁公告，照顧服務員到家中提供服務是否可以協助更換破皮傷口、甘油球灌腸、抽痰等照顧工作？答稱，照顧服務員可協助更換簡易傷口，如傷口已有深度屬於侵入性治療，需有醫護專業人員才可做，照顧服務員因無醫護專業背景，故無法協助做侵入性治療。至灌腸、抽痰、胰島素注射、造 口護理、氣切管護理亦屬侵入性治療，照顧服務員無醫護專業背景，故無法提供協助。
承上足徵，照顧服務員所得執行醫療輔助之項目，不惟主管機關即衛生福利部之規定尚非明確，各縣市政府之認知與規定亦非統一。即以上述台南市政府之公告為例，照顧服務員得協助更換簡易傷口，如傷口已有深度屬侵入性治療，即須由醫療專業人員執行。惟於照護現場，照顧服務員眼見失能者傷口，不可能置之不理，然如予處理照護即有違前開規定。而於此次衛生福利部之最新公告中，照顧服務員之管路清潔範圍亦遭限縮。為維失能者健康與安全，於醫護人力尚不足以全面負擔此等業務，且若均由醫護人員到宅執行，其費用亦恐非大部份失能者或家屬所能負擔，於此困境下，自僅能寄望由失能者本人或家屬自為之。
不過，如此看似依法行政之作為，卻明顯違反比例原則及平等原則；衛生福利部考量「執行者專業」與「失能者安全」，行政目的固屬正當，然手段上卻有疑義，雖然有出院準備之教導，病人或家屬照護傷口與清潔管路之能力應不會比照顧服務員好，不准照顧服務員執行而強求病人或家屬自為，乃無俾益於失能者安全，顯然無法通過適當性、必要性的檢驗。
照顧服務員的專業能力固然無法與醫護比肩，然與病人或家屬相較，仍屬優越，尤其衛福部尚訂頒有「長期照顧服務人員訓練認證繼續教育及登錄辦法」，如認照顧服務員傷口照護與管路清潔能力猶有不足，本得依此辦法再加訓練、認證，而非如此削足適履式的，以一紙行政命令全面禁止照顧服務員為傷口照護與管路清潔之執行。
至於所謂醫療行為、醫療輔助行為，於醫療法、醫師法，乃至護理人員法均無明文之定義，實務上均係由衛福部歷年逐一釋示而累積建構出該兩行為之定義，多以所謂的是否具有侵入性而為醫療行為之要件，然以打針為例，其具侵入性無疑，應係醫療行為，實務則為應事實需要而予認定為醫療輔助行為。傷口照護與管路清潔是否均為醫療輔助行為？非無討論空間。
再以此公告為例，衛福部公告傷口照顧方面僅給付「氣切造口分泌物處理」，管路清潔方面僅給付「尿管與鼻胃管清潔」。即其他簡易傷口處理以及腸造口、胃造口、腹膜透析導管、人工血管、傷口引流管等照護均不再給付。則氣切造口與其他造口有何不同？尿管、鼻胃管與其他插管有何不同？然有氣切造口分泌物及尿管與鼻胃管的失能者，仍得享有照顧服務員的處理與清潔，有其他造口傷口或其他插管的失能者，即不得享有照顧服務員的照顧，亦有違反平等原則之虞。
事實上，接受居家照護之失能者多無此自我照顧能力，而獨居者所在多有。退步而言，縱有家屬同住，亦非所有家屬均具執行能力，且有不少是老老照顧，或者係障礙者子女照顧者失能父母，尚有交通不便、醫療資源不足、偏遠區域，緣無足夠醫護專業人力，或醫護不願到宅指導者，或者需多次指導尚無法學會者，則坐任此困境而撒手嗎？
長照跨領域乃係為強調釋放專業角色，非為替代為協作！而不同專業間本須相互尊重，法律規範亦須遵守，然專業之授權則應可行，風險承擔則需面對。於法律保護、專業授權、照顧責任及需求保障前提下，或可思考：
一、傷口分級評估：經護理師評估1-2級穩定性傷口方可由照顧服務員執行。
二、照顧服務員須完成傷口照護特殊訓練：照顧服務員經過一定時數訓練時數且經考評合格者方可執行。
三、結合居家醫療照護整合照護計畫：於居家醫療專業人員監督指導下照護傷口，醫護人員透過相片或影片，定期檢視及追蹤照護情形，倘有異狀，得即時給予指導。
四、服務單位專業認證：服務單位須成立由醫師、護理人員組成之專業團隊，提供照顧服務員技術指導及日常諮詢。
五、提供家庭照顧技巧個別化完整訓練：倘須由家屬承擔醫療性質之照護責任，單次性照顧技巧示範和解說恐有不足，乃須提供以個案為核心之實際照護過程示範操作影片及相關數位教材或圖示說明。
倘認傷口照護係屬醫療專業，而非得授權照顧服務員所得執行之業務，則逕交由失能者本人或其家屬須學會且執行則更不啻係緣木求魚，尤其如前所述，衛生福利部係於109年5月20日公告，旋於同年6月1日起施行，在短短十日內責令全台所有照顧服務員須中止前述各項服務，即係苛求所有失能者或其家屬，須於此短期間內學會傷口照護及管路清潔等各項技能，則其遽然施行之後所致亂象乃可預見；若非失能者照護品質變差、感染風險提高，即係佛心之照顧服務員甘冒違法之情，無償協助失能者照護，然其結果均非政府、失能者、家屬或照服單位、照顧服務員所樂見。
醫療科技之進步，延長了平均壽命，確實挽救許多寶貴性命；然而，老化及失能卻仍是人生必經過程，任你公侯將相亦無法避免。且囿於華人社會之宗族觀念，「家」對國人而言仍有很重要情感及安定意義，因此國人於生命已見衰敗之時，仍還其盼在地老化、就地安養的居家生活，縱已彌留之際，尚須留一口氣回家。「居家照顧」即係實踐上述理想的不二方法；就欲在家自立生活、自主選擇之長者、失能者而言，「生活照顧與醫療輔助融合」自足令居家生活過程更增尊嚴，生命更有自我。專業雖有不同，服務目的則一；各居家服務專業間即應因應服務對象之人生最後期待，合作協力、共同完成服務對象的人生最後期待，而非以專業之名，互設扞格，而致居家服務理想成空。
長照基準新規定，限制照顧服務員不得執行若干輔助性醫療，自施行迄今約3個月，看似平靜無波，實則表面之下波濤洶湧。面對稽核查訪，各服務機構均稱依法辦理，然實際上是否尚有提供分藥、簡易傷口換藥等服務？恐係不言自明；為應服務對象需要、為免衍生不必要糾紛，基準既規定不得執行即沒有給付，照服員僅能免費提供違法服務。面對現場（稱不上臨床），實有諸多不得不之現實考量；洗澡時眼見傷口，須視而不見嗎？家屬晚歸，照服員即放任不理嗎？遲未予照護未更增風險嗎？況依基準規定，照服員不得執行的輔助性醫療，家人即得執行，顯有倚輕倚重之憾，已如前述。則若家人身分即得執行，則照服員於執行之際即係立於家人之角色。尤有甚者，尚有政府機關承辦人持續要求照服員繼續免費提供前述遭限制之服務。
回應台灣已進入高齡化社會，政府及時推行長照2.0政策，良法美意殊值肯定。惟在執行過程似有未足；照顧服務員介於醫護與病人、家屬之間，照顧服務員服務之範圍乃應於醫護提供不足之部分，回應失能者照顧之需求而為整體考量，而非僅點狀思考而生扞格，不惟行政目的無法達成，損及病人安全，且致照服員功能減損，亦徒增家屬負擔，可謂四輸。
且於政府推行所謂「長照2.0政策」，最大特色之一強調「社福和醫療專業整合」。然於此修法，僅見係社福與醫療專業之排擠；醫療體系認照服員專業遜於家屬，復無意願強化訓練與服務對象最為密切之照服員。衛生福利部長期照顧司於6月上旬特地召開新法適用研商會議，作成決議，醫事司應徵詢專業團體，再釐清執行服務範圍及認定原則。會後迄今逾二月尚無進度。全案僅因服務機構或因不捨服務對象和家屬陷入困境、或因無奈醫護專業之消極、或因單位自行結合專業、或因無力反對而被迫，無可奈何而默默承擔，事件雖已淡化，然問題依舊存在。修法初衷既稱係為保護照顧服務員、尊重與回歸醫療專業，並考量照顧者負起照顧責任，結果竟任令照服員陷於更大風險，衛福部應儘速審慎再斟酌。
《註：林玉琴社工師，現任嘉義基督教醫院社區服務部部主任、台灣在宅醫療學會理事、社團法人台灣老人暨長期照護社會工作專業協會理事》
（本文為作者個人意見，不代表本刊立場）