◎彭啟倫 醫師1
近幾年，我國許多重大矚目刑案2，後續引發的社會對立與氛圍，就像在這片傷口還未痊癒的土地上再剝除結痂。
喧囂都有暫時沈寂之時，但猶如幽靈般揮之不去的是一個嚴肅問題：「我們」，如何在「建立被告的形象、評價被告」3這議題達到最大公約數，這也攸關在刑事訴訟程序階段末段給予適切的定罪量刑，並維護社會所希冀回復的正義與安全感。
這些案件之所以引起矚目，率多涉及被告是否符合刑法第19條得以免刑或減刑。但除此之外，尚未浮出檯面的爭議還有精神病人涉入刑事程序中，在審判過程中有無就審能力，未來（重大刑案）量刑前調查鑑定，及刑之執行階段，受刑人有無受刑（死刑或自由刑）能力。本文因篇幅限制，且目前實務上會引起爭議的主要仍為責任能力鑑定，因此將聚焦於討論我國責任能力鑑定的幾項爭議。
責任能力鑑定的爭議，不只造成人民對「司法審判」或「精神鑑定的科學基礎」不信任，也對精神醫學與法律的互動關係帶來挑戰。如同嘉義殺警案一審的鑑定人沈醫師在個人臉書上所發抒的4：
鑑定是兩面不討好的工作，「當鑑定個案有病時，檢察官及被害人委任律師可能會攻擊你、質疑你；當鑑定個案沒有病時，被告委任律師也可能攻擊你、質疑你」，…「不僅對我本人造成巨大影響，更造成社會大眾對精神鑑定的誤解，對精神科醫師及精神疾病患者的污名」。
這段話很直白的道出精神科醫師在涉足刑事訴訟所面臨的左支右絀，並憤怒專業的尊嚴在審判活動中被踐踏，從而造成社會大眾對於精神醫學的誤解。不過，這段話背後讓我想到一些問題可以拆解來細談。
首先，人民對於重大矚目刑案的判決結果不信任，「不信任」的對象究竟是司法、精神醫學、或兩者皆有？初步來看，這些不信任的對象來源包括（但不限）幾種型態：（1）一審、二審的精神鑑定診斷不同；（2）一審、二審的精神鑑定診斷相同，但對於責任能力的判斷不同；（3）不管審級，法院心證與精神鑑定之結論相悖；（4）法院心證與精神鑑定之結論皆認同有刑法第19條之情形，但民眾仍懷疑被告詐病騙過醫院及法院。
以上不信任的型態，雖不完全，由於（3）（4）尚涉及法院審判活動及社會大眾心理，遠非本人能力所及，故本文將謹試圖說明在報告中可能出現：（1）一審、二審的精神鑑定診斷不同；（2）一審、二審的精神鑑定診斷相同，但責任能力判斷不同，兩個現象的原因及我的一些想法。
不同鑑定人對於同一位被鑑定人的精神科診斷不同，一般人很自然的會疑問診斷的信效度為何5？這樣的過程：鑑定團隊透過和被告、相關人等的會談，與各式各樣的理學生化檢查，描繪出被鑑定者過去的身心狀況，從而建立與犯罪行為的關聯—我認為不太像拼圖。因為「拼圖」，意味著有一個上帝視角知道且預設所拼出的圖案是唯一真相。相反的，我認為這段過程反而像是「印象派的點描畫」，過程中鑑定人將掌握到的資訊，在腦海中不斷比對資料庫（臨床經驗、DSM診斷手冊、文獻等），最終產生一個整體形象，比對資料庫最吻合者往往成為主診斷，但通常還會列出幾個有可能的鑑別診斷。
點描畫比對資料庫的結果，要被看成什麼，可能受到解析度（資料豐富度）及每個色點的色彩（受鑑定人每個過去時間片段的情緒、生理狀況、記憶、虛偽陳述等因素）不同而定。這有點類似法律人很熟悉的往復涵攝過程。
其實在平常的精神醫療實務中，診斷的流動與歧異性是司空見慣的事情，這代表精神科診斷於醫師而言，某程度是具有「彈性」，但絕非漫無限制的寬鬆。例如一位初發病的年輕個案症狀可能因為有整天的心情低落、對活動失去興趣、疲倦、無價值感及自殺意念長達兩週，而符合憂鬱；兩三年後因為吃抗憂鬱劑而出現心情易怒、睡眠需求減少、多話及精神動作激躁長達一週，被診斷為躁鬱合併幻覺妄想的表現。但四五年後，由於幻覺妄想的比例增加成為症狀的主要內容，診斷最終定調為情感性思覺失調症，這樣的情況並非極端的稀少。
以上的診斷彈性是屬於「歷時性」的，但即便是「同時性」的診斷彈性，可能出現在某些具有共享性的症狀，由於病因尚未明，且尚未出現各診斷之間代表決定性差異的鑑別症狀，因此同時間可能出現兩種以上診斷。例如有個老人被診斷為認知障礙症（如失智症），他本身還有控制不佳的高血壓、帕金森氏症特徵、程序記憶缺損，那麼不同的病歷上，就可能出現有路易氏體失智症或血管型失智症的不同診斷。
你可以在交互詰問中批評這很粗糙不夠精確，也可以雞蛋裡挑骨頭般的說鑑定結論所仰賴的基礎事實不充足或彼此扞格6，內部邏輯不嚴整。但其實在精神醫學的養成教育中，診斷性會談的訓練已經盡力藉由許多方法去控制並消弭診斷歧異的發生。因此，某程度來說，精神醫學界尊重診斷的歧異7，只要你言之成理，能將所蒐集到的資訊拼成一個邏輯自恰的故事即可。
另外一個爭議點較大的是「一審、二審的精神鑑定診斷相同，但責任能力判斷不同」的狀況。首先，責任能力的判準，在大陸法系與英美法系國家雖有不同的發展，但無獨有偶的皆不脫最早雅里斯多德所提的「知」與「意」兩部分8。在英美法系，不同的歷史時期以及不同的案件內容，還衍生出諸如馬克諾頓法則、不可抑制之衝動法則、產物法則、模範刑法典等不一而足的標準。我國刑法第19條第1項雖是參考德國法制而來，但其中心理要素的構成要件包含辨識能力（辨識其行為違法）及控制能力（依其辨識而行為）的判斷主軸，亦可見於英美法系相關判決的討論。
事實上，責任能力的判斷標準，是法學產物，在醫學的養成教育中並無涉及。更不用說責任能力的內涵：辨識行為不法性的能力內涵是指法律上的不法？違反公眾道德觀念的不法？違反個人道德信念的不法？依其辨識而行為的能力要如何區分「不能」或「不願」，多半涉及價值判斷與政策選擇—這些概念的辨析對法律人來說，在法學訓練中已如呼吸喝水般自然，但卻非醫師養成教育的一環。
國外雖早有嘗試以神經科學或行為科學的研究，探索影響人類道德判斷的腦區9，或將責任能力的內涵轉換並分解為心理學概念的數個構面10，且越來越多的運用在審判活動的判斷。例如在最近的台中牙醫被殺案11中，法院就使用了「選擇、忍耐遲延、避免逮補、警察在旁」等各項情狀，綜合判斷被告之控制能力。但要注意的是，這些操作型定義是從國外法制的概念轉換，能否完全對應我國對於辨識能力與控制能力的定義，尚待國內更多實務學說討論。
另外可資注意的是，鑑定團隊依照上述幾個情狀判斷被鑑定人的責任能力，會因為掌握的事實程度不同而有不同判斷。由於法院所掌握的資訊優勢遠勝過鑑定團隊，即便精神醫學知識並非無法輔助專家判斷，但法院還是很有可能最終以專家所倚賴事實之基礎不足或有誤，從而否定其結果推論。
然而，此處可再爭論的是：所遺漏的資訊，其重要性是否達到未考慮即有結論不同之結果，還是即便沒考慮，該瑕疵也不至於影響結果的判斷。由於精神狀態的變動每日不同，若謂案發時前三個月的一個事件漏未考慮，該事件效應會不變的累積且最終影響到被告在案發當下的辨識能力或控制能力，我想可能需要更細膩的說理。
至此，應該可以了解以鑑定的內容面而言，只憑藉兩份鑑定報告的診斷或鑑定結論不同，是難以認定鑑定的品質高低，其背後的事實基礎與論理過程可能才是關鍵。那除了內容面外，是否可用鑑定的形式面作為標準供法院評價呢？例如：鑑定人的資歷與教育背景？收費？鑑定報告應需具備的形式與要素？鑑定的標準化流程？有維護司法精神醫學倫理及告知被鑑定人的權利義務？是否適合用Frye 或 Daubert standard等科學證據評價方法？這些問題都很重要但大多還沒有標準答案。近一兩年政府著手刑事訴訟法鑑定章節部分條文修法中可窺見上述議題的斧鑿痕跡12，並在國外判決及學術文章中多所討論，此處略過不提。
當社會瀰漫著：精神鑑定並非科學、有精神疾病就等於「免死金牌」的迷思13，這樣的迷思對於我們想要達到去除精神疾病的污名化以及建立一個支持精神病人復歸社會的目標，絕對是巨大的打擊。
我們或可就重大矚目爭議刑事案件著手，一件一件的分析判決書中節錄之鑑定報告及鑑定醫師出庭接受交互詰問等內容，然後按案型分門別類，據此了解不同審級（及鑑定）之間的互動14（一審法院對一審鑑定、二審法院對二審鑑定、二審法院對一審法院、二審法院對一審鑑定、二審鑑定對一審法院（少見）、二審鑑定對一審鑑定）可能較容易出現的爭議型態。例如，當一審、二審各自的精神鑑定診斷不同，此時，二審法院的審判活動會極為關注二審鑑定人如何評論一審鑑定報告；若兩份鑑定報告的診斷相同，但責任能力判斷不同，審判活動可能會想釐清不同鑑定人所憑藉的事實情狀為何。當然，這樣分類的區分是否有實益，能否包含所有互動類型，容有討論空間，但卻可作為著手處理司法系統與精神醫學之間緊密交錯問題的第一步。
最後，如何促進醫法之間的溝通也至關重要。據我個人觀察，目前國內較多互動的是法院端與醫療端，可能透過雙方繼續教育課程的舉辦、座談會、演講等不同形式交換意見，但律師團體與醫療端的互動則較少。很好理解可能是因為我國精神鑑定主要由法院囑託15，早在囑託之初，法院與醫院對於鑑定題目的設定，以及後續函文往返之間都會達到溝通的效果；然而，像美國絕大多數都是檢辯雙方各自選定並委託鑑定專家，過程中律師與鑑定專家需要密切的溝通鑑定的範圍及限制、權利義務關係等，從而達到彼此互相教育的效果，而與我國有截然不同的發展樣貌16。
當然，目前鑑定章節的部分條文修正草案中，不管是司法院或行政院版本皆肯認當事人於審判中得自行委任鑑定人17，若未來經立院三讀通過，也許可預期律師與鑑定人的互動機會將會增加許多也不一定。
1屏安醫院醫師，台灣司法精神醫學會學術、教育暨出版委員，目前就讀於台大科際整合法律學研究所。
2如嘉義殺警案：最高法院110年度台上字第3052號刑事判決；台中牙醫被殺案：高等法院臺中分院109年度矚上重更一字第4號判決（未定讞）；新店隨機殺人案：臺北地方法院109年度重訴字第7號（未定讞）；陳Ｏ典家暴殺人案：臺灣彰化地方法院109年度重訴字第12號判決（未定讞）；梁Ｏ銘家暴殺人案：最高法院109年度．矚上重更一字第1號判決（未定讞）。
3要怎麼去描繪一個「行為人及其行為」的圖像比較能在行為人與社會之間達到一致？此問題的重要性在於，是「犯罪人」的形象還是「病人」的形象，除了攸關國家後續的應對策略，也會影響行為人的自我指涉及自我覺察—「反身性」（reflexivity），從而使行為人調整自己的行動以及促使社會的再回應。可參Bourdieu, P., & D. Wacquant Loïc J. (n.d.). In An invitation to reflexive sociology (pp. 37–42). essay, Univ. of Chicago Press.
4中時新聞網，https://www.chinatimes.com/realtimenews/20210228002975-260402?chdtv （最後瀏覽日：9/18/2021）
5例如不同的醫師在同個時間點所下的診斷是否一致，以及該診斷是否最接近該疾病的整體樣貌。在訴訟實務中，也可能發生一二審的精神鑑定報告中，疾病診斷不同。
6被告或第三人的陳述往往不會一致。例如被告認為自己好得很，所有遭遇到的壞事都是運氣差或者有人搞鬼，因此提供的事實經驗就會導引到此解釋；但可能被告的家人會將被告所遭遇到的壞事以宗教、被告個性或者精神疾病作為解釋，提供的事實經驗就會有所不同。
7即便診斷一致，國內也尚未對刑法第19條的「精神障礙與其他心智缺陷」做出明確的定義。例如人格障礙症、衝動控制障礙症、性偏好症即成問號。但觀察英美兩地的發展，似有逐漸擴張認定的趨勢。
8台灣精神醫學會，司法精神醫學手冊，初版，頁208。
9 Choy, O., Raine, A., & Hamilton, R. H. （2018）. Stimulation of the Prefrontal Cortex Reduces Intentions to Commit Aggression: A Randomized, Double-Blind, Placebo-Controlled, Stratified, Parallel-Group Trial. The Journal of neuroscience : the official journal of the Society for Neuroscience, 38（29）, 6505–6512.
10 Rogers, R. （1987）. APA’s position on the insanity defense: Empiricism versus emotionalism. American Psychologist, 42（9）, 840.
11高等法院臺中分院109年度矚上重更一字第4號判決。
12法源法律網，ttps://www.lawbank.com.tw/news/NewsContent.aspx?NID=179126.00（最後瀏覽日：9/18/2021）
13自由時報，https://news.ltn.com.tw/news/society/paper/1456427（最後瀏覽日：9/18/2021）；風傳媒，https://www.storm.mg/article/2006748?page=1 （最後瀏覽日：9/18/2021）。
14較為特殊的是陳Ｏ典家暴殺人案：臺灣彰化地方法院109年度重訴字第12號判決，辯護人援引「前案」之鑑定報告質疑「本案」一審之鑑定報告。
15即便有呼聲希望盡量提早在偵查階段就囑託鑑定，有利於鑑定人評估案發時的精神狀態，但無奈檢察署囿於預算，不得不對囑託鑑定更精打細算。
16當然也會衍生其他例如專家的適格性、利益衝突、專家戰爭等問題。
17同前註12，請參草案第198-1條。